« Il y a une vraie angoisse du manque de médecin », témoigne Jérôme Fauconnier, lui-même médecin, maire d'Avignonet et président de la communauté de communes du Trièves. « Comment résoudre l'absence de la permanence de soin ?, interroge-t-il. La nuit, le week-end, ce n'est pas un désert, mais un néant médical. » Pourtant, l'élu-médecin n'aime pas ce terme de désert médical qui peut faire peur aux jeunes médecins. « Il est préférable de mettre en avant les atouts des territoires », ajoute-t-il. C'est la raison pour laquelle, début octobre, les communautés de communes du Trièves et de la Matheysine ont invité 90 internes à découvrir leurs territoires, le temps d'une journée. La même initiative s'est déroulée à Morestel.

Un creux à palier

Car la période est délicate à négocier. Il y a 1 200 médecins généralistes en Isère dont la moitié a plus de 55 ans. En 10 ans, le département a perdu 10% de ses généralistes, alors que la baisse nationale est de 7%. « Il faut entre 9 et 12 ans pour former un généraliste ou un spécialiste. Le renouvellement n'est pas pour tout de suite. Il y a un vrai creux à palier », reconnaît Patrice Morand, doyen de la faculté de médecine de Grenoble. La suppression du numérus clausus en 2020 et l'amélioration des conditions d'entrée en deuxième année de médecine fait que la faculté de Grenoble pourra accueillir jusqu'à 250 étudiants contre 195 aujourd'hui. Reste à séduire ces internes pendant ou à l'issue de leur long parcours et avec les bons arguments.

Lors d'une conférence organisée par le conseil départemental à Voiron fin septembre réunissant les principaux acteurs de la santé en Isère, un certain nombre d'idées reçues ont été déconstruites. Lucie Garcien, interne en médecine générale à Lyon et présidente des internes de médecine générale France, a assuré que « les internes sont enthousiastes à s'installer partout ». Un enquête réalisée sur les déserts médicaux en 2018 révèle que 20% des internes souhaitent s’installer dans une zone rurale et 40% en périphérie. « L'installation est surtout liée aux stages que les internes réalisent », explique la jeune médecin. « Mais il est difficile de faire un stage là où il n'y a pas de médecin », ajoute Jérôme Fauconnier. Ce qui pose aussi la question des maîtres de stage. « Nous avons pris conscience du problème », reconnaît Patrice Morand. Il revient à la faculté de sensibiliser les jeunes médecins à la médecine ambulatoire. Mais les médecins généralistes sont trop peu nombreux à enseigner dans les 1er et 2e cycles, sans doute à l'origine du défaut de vocation. Pour Lucie Garcien, il importe de « remettre la médecine générale et libérale en 2e cycle » car « 20% des étudiants ne sont jamais sortis de l'hôpital ».

Pluridisciplinarité

Jérôme Fauconnier insiste sur le fait que le modèle du médecin de famille a vécu. « Une enquête réalisée auprès des jeunes médecins grenoblois fait apparaître que leur première motivation est le cadre de vie ; la deuxième, un travail pour leur conjoint et la troisième est la présence de services ». Parmi les autres critères déterminants, les plus jeunes médecins souhaitent de plus en plus exercer en se regroupant en interprofession.

Besoin de souplesse, de sécurité et de pluridisciplinarité : le profil des jeunes médecins évolue et il incombe désormais aux collectivités la charge de ramener une offre de santé à leurs administrés. Les maisons de santé pluridisciplinaires font flores, à conditon qu'il y ait des praticiens pour exercer. « Il faut les penser comme des outils mis à disposition pour travailler, dans un environnement non bloquant qui laisse leur liberté aux médecins », commente Jérôme Fauconnier. « Il existe de nombreux dispositifs et beaucoup d'aides financières mais les internes ont peu d'informations. Il faudrait un point central », ajoute Lucie Garcien. Elle confirme que les internes ont autant besoin d'être accompagnés dans leurs projets que de soutiens financiers.

Le Département de l'Isère s'est emparé du problème en lançant en 2018, le dispositif Isère médecins. Son ambition est de favoriser l’installation de 60 médecins généralistes dans les territoires les plus fragilisés, d’ici à 2021. Pas moins de 32 jeunes médecins ont déjà répondu positivement. Ils apprécient la souplesse du dispositif et l'efficacité du guichet unique.

Maillage territorial

Pour se rendre attractives, les collectivité peuvent s'appuyer sur les dispositifs existants. L'ARS, propose différentes aides (1) en fonction de la densité de l'offre médicale qu'elle classifie en zonages (zone d'intervention prioritaire, zone d'action complémentaire, zone de vigilance, hors zonage). C'est ainsi que sont sorties de terre 22 maisons de santé pluridisciplinaires en Isère, selon le cahier des charges de l'ARS, avec le soutien de la Région et du Département. La 23e sera celle de Monestier-de-Clermont.

De leur côté, les hôpitaux développent un maillage, via les CPTS (communautés professionnelles territoriales de santé), afin de coordonner les professionnels dans les territoires « pour mieux construire le parcours de soin », indique Monique Sorrentino, la directrice de l'hôpital. C'est déjà le cas dans le Vercors, à Saint-Martin-d'Hères, en Nord-Isère et en construction en Matheysine.

La réponse s'inscrit aussi dans l'évolution des pratiques : développement de la télémédecine, mais aussi délégation des tâches à l'image de la vaccination par les pharmaciens ou de la création du master de pratiques avancées pour les infirmiers (ères) pour intervenir notamment sur les maladies chroniques, la psychiatrie et les urgences. « Il y a une révolution dans la façon d'appréhender la présence médicale », conclut Jérôme Fauconnier. Elle concerne autant les patients que les collectivités et les professionnels de la santé.

Isabelle Doucet

(1) Aides financées par l’assurance maladie et par l’agence régionale de santé ; Exonération fiscale pour de la permanence des soins ambulatoires ; Aides complémentaires du conseil régional, des conseils départementaux et institutionnelles.

Vacance

A Valbonnais, le médecin est aux abonnés absents

Valbonnais n'a plus de médecin. Pourtant tout le monde y a cru, à commencer par son maire, Denis Macé qui se débat depuis dix ans sur les questions de santé dans cet ex-canton de 2 000 habitants. « Le médecin a pris sa retraite le 1er juillet dernier », raconte-t-il. Ce n'est pas faute d'avoir anticipé ce départ et l'histoire aurait pu bien se terminer. Il en a été autrement. « Il y a six ans, nous avions tenté de faire une maison de santé pluriprofessionnelle. Nous avons été au bout de la démarche avec l'ARS et même obtenu une dérogation pour n'avoir qu'un seul médecin. » Mais le projet avait été abandonné avant de ressortir des cartons quelques années plus tard. La commune a rénové un bâtiment pour permettre l'installation, il y a deux ans d'un kinésithérapeute et d'un orthophoniste. « Il ne restait plus que le médecin », ajoute le maire. La recherche du nouveau praticien a mobilisé beaucoup d'énergies pour finanelement être fructueuse. Un médecin de La Mure souhaitait établir un cabinet secondaire à Valbonnais, deux jours par semaine. « Tout était prêt, poursuit le maire, mais le nouveau médecin s'est rendu compte qu'un cabinet secondaire engendrait des frais supplémentaires. Or, nous avions épuisé toutes les aides possibles. » La sénatrice Frédérique Puissat a débloqué la situation en obtenant l'accord de la CPAM pour une majoration des consultations de 25% et une exemption de fiscalité de la part du Trésor public sur le cabinet secondaire. « Ce qui comblait largement les 10 000 euros manquants », commente Denis Macé. Mais l'affaire traine, le nouveau médecin retarde les échéances. « Au bout de deux mois et demi, il s'est installé à reculons ». L'histoire a tourné court : le médecin n'est pas resté trois jours.

Financièrement viable

Denis Macé analyse les raisons de cette mésaventure. « Un cabinet secondaire, ça ne marche pas chez nous. Ou alors, il faut que les associés du cabinet principal s'entendent pour accepter de prendre les urgences les deux jours où le cabinet secondaire est fermé. Ce qui n'a pas été le cas avec le cabinet de La Mure. » Il mesure aussi combien le médecin qui s'installe dans ces conditions, s'il est bon praticien, doit aussi avoir des qualité de gestionnaire. Le maire regrette, car le candidat, « un féru de médecine, intéressé par toutes les innovations », envisageait de s'engager dans la voie de la télémédecine, qui peut être une des solutions médicales au milieu rural. Il reprend : « L'ancien médecin a exercé pendant 30 ans : c'est financièrement viable ». En attendant, les patients parcourent des kilomètres pour recevoir des soins, mais tous ne peuvent pas se déplacer. « Pourtant, ce n'est pas le bout du monde ici, commente Denis Macé qui a repris son bâton de pélerin. Nous avons une école, une crèche, un lac... »

Le dispositif Isère médecins se décline en cinq axes :

Une bourse d'étude de 56 000 euros pour les internes en médecine générale
Une aide à l'installation à hauteur de 10 000 euros pour les médecins généralistes
Une indemnité de 750 euros pour devenir maîtres de stages des universités
Une subvention de 100 000 euros à la création de maison de santé pluridisciplinaire
Le recrutement au sein du Département de l'Isère
421 communes sont éligibles au dispositif, selon les critères fixés de 7 médecins généralistes pour 10 000 habitants avec un âge moyen de 55 ans.